Casos

Diu acertadament Macaco i coincideixo, que la comunicació és l'eina per construir relacions humanes, i també i sigui dit de pas, que "la" idea mai serà tan bona com la possibilitat de compartir-la.

Comparteixo  la importància de la comunicació i el bescanvi d'idees, així com la consideració que en la nostra feina i el nostre dia a dia, la comunicació resulta ser l'eina principal que sempre tenim i que utilitzem per assegurar una assistència sanitària completa i un trasllat degut.

 

Cas  "records dissociatius no especificats" Badalona 2011

DESCRIPCIÓ

Home de 32 anys a domicili. Acompanyat per familiars i amics

AF:  Es desconeixen

AP:  - No AMC, fumador, iABVD, no DM, no DL

       - Amb tto gabaèrgic a requeriment

       - Sense intervencions quirúrgiques

       - Ingressat en 2007 per descompensació psicopatològica

       dissociativa no específica (TDNE) a l'HSD 

CRONOLOGIA DEL SERVEI

(18:35) SEM activa USVB per agitació i conducta estranya del pacient

(18:37) Comprovació de material i mobilització.

(18:43) 3.4, 3.21, NT51. ME al portal amb l'alertant. Informen del cas.

(18:56) Contacte i apropament al pacient i familiars a domicili

(19:24) Ubicació del pacient en l'habitacle assistencial

(19:45) Comunicació de 3.5 a centre coordinador sanitari

(19:46) 3.52 amb acompanyament ME a C.A. Dr. Emili Mira i López

(20:13) Tràsnfer a responsables mèdic i d'infermeria

(20:20) 3.6 del servei

EXPLORACIÓ contacte primari

·    Sense  dolor. Euprosèxic i orientat en les tres esferes.

·    Assegut al sofà al costat de la finestra i de la filla

·    Senyals de violència imminent presents.

·    Presenta atribució als demés de pensaments propis, pensament delirant de tipus persecutori, perplexitat, premonició i canvis ambientals percebuts. Es troba inquiet, enfadat, taquifèmic i té un discurs amb associacions laxes.

A l’arribar ens trobem dos dispositius de ME al portal de l’edifici. Ens informen de l’edat i l’estat del pacient: ens indiquen que en els darrers dies té idees estranyes, diu coses fora de context i marxa de casa sense avisar, sempre tornant tard. Ara es troba en un estat d’elevat nerviosisme i segons familiars no vol col·laborar per ser visitat per un metge. Ens indiquen que fa tres anys va tenir un ingrés al servei de psiquiatria a l’H Son Dureta (Palma) després d’estar dos dies desaparegut. Actualment no pren medicació, encara que quan ell ho requereix te a l’abast bzd (diacepam 5mg, prescrit per metge APM). Els agents ens suggereixen que una bona idea, segons els coneguts del pacient, es presentar la USV per assistir a la dona que exposarà malestar i de passada valorar al pacient. Des d’un primer moment es recela d’aquesta estratègia ja que la manipulació hagués estat molt evident.

Es consensuà amb ME pujar amb ells amb ascensor fins el domicili, però entrar en aquest sense la seva presència, mantenint les portes obertes i assenyalen que a la primera senyal d’auto o hetero agressivitat intervindran.

Dins el domicili entren els dos TTS amb un amic del afectat. Dins troba una filla , la parella i un altre amic de la família.

 L’exploració primària del pacient ens indica que es troba orientat en el temps, l’espai i en la persona i amb les capacitats d’atenció conservada. Es troba assegut al sofà al costat de la finestra i la filla. Al veure la dotació es troba inquiet però no estableix un contacte ocular directe. Recrimina a un dels amics per haber-l’ho traït tota la vida.  Es mostra enfadat, amb pressió de la parla i té un discurs amb associacions laxes i circumstancials. S’objectiva llavors la presència de psicopatologia psicòtica.

Establim el contacte a través d’un tècnic (t1) que liderarà la intervenció. Estableix contacte presentant-se i establint el rol i la relació d’ajuda. Obtenim una resposta dubitativa a la pregunta de perquè creu que estem allí (“no sé, yo me encuentro bien”) mentre l’invitem a seure altre cop al sofà ja que comença a caminar resseguint la finestra i mirant a l’exterior. L’invitem a parlar preguntant que ha fet aquest darrers dies, què creu que passa i com se sent. Ens informa que fa 1 mes que ha perdut la feina, ja que el seu encarregat i un amic seu tenen un complot contra ell i que sap què no pot quedar-se a casa perquè continuament es sent vigilat. El grau de sistematització del deliri no es gaire elevat. El seu discurs taquifèmic de tant en tant  s’atura i resulta incoherent. No es neguen ni es confronten les idees delirants, sinó que es valora el grau de convicció d’ell respecte aquestes, assenyalant la sobregeneralització. Les senyals de violència imminent que mostra (to elevat, punys tancats, mirades obliqües) van dirigides als amics i a un dels tècnics, i és per això que en tot allò possible s’estructura l’escenari eliminant de l’habitació la presència dels amics i la filla, permetent a la dona col·laborar amb el nostre objectiu assistencial d’intervenció.

A partir d’aquest punt, la intervenció es divideix entre l’actuació dels dos tècnics.

 El T2 es manté al rebedor del domicili amb els amics i la filla es situa a la cuina, mantenint el contacte visual amb el company i obtenint informació addicional (tòxics, precipitants, conducta basal). El T1 es dirigeix a l’afectat preguntant per l’anterior episodi, què recorda i com es va resoldre. Davant del discurs incoherent, centra el topic de la conversa en el moment actual i del perquè de les reaccions de malestar i preocupació del seu entorn més immediat. S’ofereixen reflexes de comunicació per obrir una finestra al pacient cap a una realitat compartida i així facilitar que valori la situació de forma més objectiva, separant els pensaments i les emocions de la percepció immediata, amb frases del tipus (“tal com dius ser que estàs enfadat”, “aquesta habitació està il·luminada”, “estàs sentat, amb les cames inquietes i els braços extensos”, “veig que fas cara de sorpresa”). També es valida el malestar que sent, legitimitzant que una situació on policia i una ambulància venen a casa teva no és còmode. Es comença a donar la opció, oferint una il·lusió de control de la situació, de ser traslladat sempre i quan ell accedeixi. L’estratègia persuasiva es basa en creure amb la possibilitat d’autonomia de l’afectat, i  en la capacitat d’ell per contemplar el trasllat com un mínim esforç per disminuir les preocupacions de la seva parella. La preocupació en aquest punt és ser observat per veïns i s’aprofita l’ocasió per pactar la forma d’evacuació. La comunicació amb l’afectat procura mostrar comprensió i interès genuí, fins i tot de curiositat,  en l’experiència de l’afectat.

Un cop obtenim el primer pas a accedir al trasllat, es reforça tota conducta verbal i no verbal encaminada a sortir del domicili. S’aconsegueix que s’allunyi de la finestra, però decideix dirigir-se a la cuina on està la filla amb l’argument de voler veure un got d’aigua.

 Se li permet entrar a la cuina, aprofitant en el mateix moment recollir les coses de l’afectat (abric i bufanda), facilitant l’associació a elements claus per marxar i anticipant què succeirà un cop acabi de veure el got d’aigua. Mentre veu el got es demana a la parella que reculli a la filla i se l’emporti altre cop al saló.

Es comunica a ME la voluntarietat de l’afectat ha ser traslladat, procurant deixar espai en l’evacuació de l’afectat fins l’ambulància, la qual s’apropa al portal de l’edifici per limitar el trajecte. S’adverteix al pacient la presència de policia, la qual no intervindrà si ell no intenta escapar-se o causar dany.

Dins l’habitacle assistencial el pacient mostra dubtes i continua amb el pensament delirant, aquest cop de tipus celotípic dirigit a la dona. S’ofereix la possibilitat de que no sigui acompanyat per cap familiar. En aquest moment es prenen les constants advertint que aquest malestar psíquic pot ser degut a alguna causa física.

Es demana a ME fer l’acompanyament fins a realitzar el transfer al centre de destí. Es pacta que el trasllat es farà amb senyals lluminoses però sense senyals acústiques, i que en qualsevol conducta d’agressivitat del pacient s’indicarà amb el fre i els intermitents d’emergència.

RESUM ACTUACIÓ I RESOLUCIÓ ASSISTENCIAL

·    Presència de ME sense contacte directe amb l'afectat.

·    Discussió del pla de contacte

·    Detecció i inhibició de fonts d'èstrès

·    Recerca d'antecedents i/o precipitants mèdics i vitals

·    Apropament i control de la situació sense presència immediata de ME

·    Avaluació de riscos ambientals

·    Avaluació del deteriorament psicopatològic:

-          capacitat d'introspecció moderada-baixa

-          positivitat en el comportament psicòtic

-          grau elevat de convicció delirant

·    CNV validant, suau, genuïna i comprensiva.

·    Descartem tòxics

·    Focalització i concreció del tòpic del discurs de l'afectat

·    Oferim claus verbals, facials, corporals i ambientals per establir reaccions i realitats compartides

·    Anticipem conseqüències positives al trasllat

·    Validem l'egodistonia a les circumstàncies no normatives

·    Pactem amb l'afectat la forma de trasllat fins l'ambulància

·    Expressem límits conductuals

·    Permissivitat limitada en la claudicació pel trasllat

·    Valoració física dins l'habitacle assistencial (AF, FR 21 rpm, TAs 135mmHg TAd 71mmHg, SatO2 = 98%, bones condicions generals)

·    Comunicació a coordinació, petició d'acompanyament i trasllat a serveis d'urgència psiquiàtrica

·    Trasllat sense incidents

__________________

Cas "assegurar principi d'integritat i intimitat" Sant Adrià 2010

Existeix en el nostre teixit social una demanda psicosocial d'emergència real, que ens requereix una prestació d'atenció adicional i, encara que primordial i necessària, no és cuberta amb garanties pels serveis d'atenció sanitària urgent. Es tracta d'unes accions concretes davant situacions no normatives que a vegades semblen ser poc perinents als dispositius de primera resposta que es movilitzen i que nosaltres, com a tècnics-TSU, habitualment ens veiem en les circumstàncies d'afrontar. Que sigui d'exemple el cas següent:

A la població de St Adrià del Besós. Dispositiu Tango. Alerten per violència de génere i maltractaments. Activació conjunta amb 3.7 (dues dotacions de mossos i una de PL). També s'hi presenta la figura del supervisor / cap de base assistencial de Grup La Pau, treballador de l'empresa territorial adjudicatària d'abulàncies urgents. La guia de la intervenció, sota control i disposició del supervisor i d'acord amb les funcions dels cossos de seguretat, va ser duta pel TTS / psicòleg i va tenir en compte aspectes clau de les intervencions psicosocials immediates i primers auxilis psicològics. Aquests aspectes van ser:

-Sistematitzar dades i avaluar l'ambient.

-Aillar fonts d'estrès.

-Establir contacte: mimetitzar to corporal, presentació, oferir clennex i got d'aigua, esperar i tolera silencis, deixar clar el rol d'ajuda.

-Desculpavilitzar: es va insisitir en aquest aspecte davant les ideacions autorreferencials de culpa i reaccions desviades a la situació de crisis assistencial

-Reforça i animar: sobretot les conductes desitjables en cada moment; per exemple, primer facilitant l'expressió emocional, després la reconstrucció cronològica dels fets, els pensaments dirigits a tolerar i acceptar la ruptura de la continuitat de la relació ja prèviament presents amb l'agressor, i l'opció de denúncia.

-Crear metàfores per resignificar i normalitzar les sensacions de bloqueig o anulació emocional, cognitiva i conductual

-Informar de l'estat i el procés assistencial.

-Procurar un trasllat que preservés la confidencialitat i la intimitat de l'afectada durant tot el trasllat i el transfer a la següent unitat de la cadena assistencial.